Gastos médicos, por qué es importante

“Es muy común que los beneficiarios de seguros de gastos médicos mayores piensen que están cubiertos ante cualquier enfermedad y a lo largo de todo su padecimiento, pero la realidad es que todas las pólizas de todas las aseguradoras tienen límites, condiciones, así como exclusiones, entre las que pueden estar las enfermedades raras”, dijo el especialista.

Para entender mejor el tema, es importante saber que la Organización Mundial de la Salud define a las enfermedades raras como afecciones médicas con un patrón específico de signos clínicos y síntomas que afecta a 5 de cada 10 mil personas en todo el mundo, lo que representa 8% de la población mundial, que serían aproximadamente 350 millones de personas, de tal suerte que no es un problema ni lejano ni menor.

Hasta el momento se conocen y han catalogado 7 mil enfermedades raras y entre los muchos retos a los que se enfrentan las personas que padecen alguna, están el recibir el debido diagnóstico, así como el tratamiento de manera oportuna y los altos costos que implica, por lo que es común que las aseguradoras intenten evitar hacerse cargo de análisis, estudios o consultas con especialistas, entre otros gastos, por lo que en ocasiones es necesario presentar reclamaciones para lograr que se hagan cargo de este tipo de gastos.

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Específicamente, el primer problema al que se enfrentan los pacientes de enfermedades raras es la dificultad del lograr que un médico les diagnostique su enfermedad, ya que los seguros de gastos médicos mayores requieren que haya un diagnóstico definitivo de la enfermedad para que la aseguradora responda, ya que no se puede ingresar ningún trámite de reclamación ante la aseguradora sin ese dictamen médico y la aseguradora tampoco puede emitir ningún tipo de pago.

Es común que el proceso para obtener el diagnóstico de una Enfermedad Rara sea tardado y costoso. De hecho, no es extraño que a un paciente le lleve varios años lograrlo y tenga que pagar de su bolsillo los análisis, así como consultas necesarias, antes de que la aseguradora acepte el siniestro y proceda a realizar los reembolsos.  Y eso es solo el principio, porque al diagnóstico de una enfermedad rara generalmente le sigue un tratamiento complejo y costoso.

Un caso típico de detección de enfermedades raras se presenta en los recién nacidos, ya que en su mayoría son genéticas, y una manera de detectarlas es realizándoles un tamiz neonatal, prueba a la que se deben someter en sus primeros cinco días de vida y que permite detectar 5 enfermedades raras. También existe el tamiz neonatal ampliado, que permite detectar un número mayor, pero es más costosa.

Por casos como este, es muy recomendable asesorarse con un agente experto al momento de contratar cualquier póliza y verificar que tenga coberturas específicas para asumir, entre otros, los gastos asociados a alguna Enfermedad Rara, ya que, por ejemplo, los seguros de gastos médicos pueden pagar el tamiz por medio de la póliza del del recién nacido, siempre y cuando esté contratada, o también mediante la cobertura de maternidad.

Recurrir a abogados expertos para lograr que se realice el pago o reembolso correspondiente, desde los estudios que llevaron al diagnóstico, como los honorarios del médico especialista, hasta el tratamiento y medicamentos, por muy caros que sean, hasta los límites señalados en la póliza contratada, siempre y cuando no se trate de una enfermedad preexistente de la que ya tuviéramos conocimiento.